Bij alle bewegingen van een normale schouder bevindt de schouderkop zich centraal in de schouderkom. Indien het contact tussen de kop en de kom verdwijnt duidt dit op instabiliteit. Het is één van de meest voorkomende problemen van de schouder. Er zijn verschillende elementen die ervoor zorgen dat de kop stabiel in de kom blijft (figuur 1).
- Dynamische elementen: De rotator cuff (dit zijn de pezen en spieren rond de schouderkop en de spieren van het schouderblad).
- Statische elementen: Het kapsel (het vlies dat zich rondom de schouder bevindt) met de verstevigingen in het kapsel, die de ligamenten of gewrichtsbanden genoemd worden. Ook de kraakbenige aanhechting van het kapsel op de kom (“labrum”) en het bot zelf (van de kop en vooral de kom) spelen een belangrijke rol in de stabiliteit van de schouder.
Letsels van deze statische en dynamische elementen kunnen ervoor zorgen dat de schouder instabiel wordt. De meest voorkomende vorm van instabiliteit is posttraumatische instabiliteit. Dit treedt op als gevolg van een ongeval, waarbij een letsel wordt veroorzaakt van het kapsel en het labrum van de rand van de kom (dit wordt een Bankart letsel genoemd). Minder frequent kan ook het bot afbreken of de pezen van de rotator cuff afscheuren. Een tweede vorm van instabiliteit van de schouder is de aangeboren instabiliteit. Dit wordt veroorzaakt door een veralgemeende laxiteit van de gewrichten (“zeer losse gewrichten”), waarbij het kapsel niet strak aangespannen staat en waardoor het contact tussen kop en kom af en toe verdwijnt. Een laatste vorm van instabiliteit van de schouder is de verworven instabiliteit. Deze treedt op door de schouder herhaaldelijk in extreme posities te brengen. We vinden deze vorm van instabiliteit vooral bij sporters, die bewegingen boven het hoofd moeten maken (tennis, volleybal, handbal, zwemmen). Hierbij wordt het kapsel langzaam verder en verder uitgerekt, tot ook hier het contact tussen kop en kom verdwijnt.
Symptomen
Als de schouder volledig uit de kom gaat is er meestal erge pijn en bewegingsbeperking. Gewoonlijk is er ook een duidelijke misvorming van het gewricht. Bij een gedeeltelijke ontwrichting (subluxatie) voelt men een klik met een oncomfortabel gevoel in de schouder zonder dat de schouder volledig uit de kom gaat. Door vaak voorkomende subluxaties kan er een overbelasting van de rotator cuff ontstaan met peesontsteking als gevolg.
Onderzoek
Bij een chronische instabiliteit zal een volledig klinisch onderzoek van de schouder moeten worden uitgevoerd. Dit is vooral belangrijk om de richting van de instabiliteit te vinden. Naar anterieur en inferieur (voor- en onderzijde) is meest voorkomend, maar posterieur (achterzijde) en multidirectioneel (alle zijden) is ook mogelijk. Daarnaast zal ook gezocht worden naar een eventueel letsel van zenuwen en spieren. Om de diagnose compleet te maken is radiografisch onderzoek nodig. Naast een eenvoudige radiografie, is meestal een CT scan of MRI met contrast nodig om het letsel duidelijk aan te tonen. Een acute volledige ontwrichting moet zo snel mogelijk behandeld worden. Dit kan soms gebeuren op de spoedeisende hulp zonder narcose. De arts kan ook besluiten dit onder lichte narcose te doen op de operatiekamer. Na de ingreep zal de arts bepalen of immobilisatie in een mitella nodig is. Meestal is daarna fysiotherapie noodzakelijk om zowel kracht als beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie zal afhangen van het subjectieve gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van patiënt en de leeftijd.
Behandeling
Bij chronische instabiliteit kan gestart worden met fysiotherapie gericht op versteviging van de spieren rondom de schouder. Dit heeft zeker zijn nut bij aangeboren en verworven instabiliteit. Bij posttraumatische instabiliteit (na een ongeval) wordt er meestal sneller beslist om het letsel operatief te behandelen, aangezien fysiotherapie hier minder effect heeft. Dit is zeker het geval bij jonge mensen, waarbij de kans op terugkerende luxaties veel groter is dan bij oudere mensen.
Operatie
Operatief wordt het afgescheurde labrum en kapsel hersteld. Met ankers worden deze terug op het bot gehecht( fig 2). Dit kan zowel via een open als een arthroscopische operatie. Indien er een defect is van het bot van de schouderkom kan de arts dit herstellen met een ingreep van Bristow-Latarjet. Hierbij wordt het voorste botuitsteeksel van het schouderblad (processus coracoideus) losgemaakt en vast gezet met schroeven op de voorste rand van het glenoid.
Complicaties
Zoals bij elke ingreep kan er een letsel van een zenuw, bloedvat of spier optreden. Dit is zeer uitzonderlijk. Hoewel een ingreep voor instabiliteit van de schouder hoge slaagkansen heeft, kan er nadien opnieuw een luxatie of subluxatie optreden. De hoogste slaagkansen worden gezien bij het herstel van een posttraumatische instabiliteit. Na de operatie kan, zelden, een stijve schouder (frozen shoulder) worden gezien. Dit kan optreden door een reactie van het kapsel (capsulitis = ontsteking van het kapsel) in combinatie met het opspannen van het kapsel tijdens de ingreep.
Revalidatie
Na de operatie zal de arm tijdelijk geïmmobiliseerd worden in een draagdoek. Hoe lang hangt af van het type van ingreep en letsel, meestal 4 tot 6 weken. Tijdens, maar vooral daarna, zal intensieve fysiotherapie gestart worden. Gewoonlijk duurt het ongeveer drie maanden voor er een functionele mobiliteit aanwezig is en 4 tot 6 maanden voor alle activiteiten mogelijk zijn.
Meer informatie vindt u op de volgende websites:
