Algemeen: Degene die de ingreep doet, is eind verantwoordelijk en geeft aan welke ingreep en gewenste INR hierbij en gebruikt de beslisboom op het opname formulier.
Onderbreek de VKA behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat laag risico op bloedingen (zie bijlage 7)
Bepaal het trombo embolie risico voorafgaand aan een operatie of ingreep: hoog of laag risico (zie bijlage 8) en leg dit vast in de status.
Geef patiënten met een vooraf geschat laag risico op trombo-embolie geen overbruggingsbehandeling.
Geef patiënten, die VKA gebruiken, met een vooraf geschat hoog risico op trombo-embolie overbruggingsbehandeling met therapeutische dosering LMWH.
Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, mits de therapeutische INR lager is dan 3,0.
Geef een patiënt die in aanmerking komt voor periprocedurele overbruggingsbehandeling LMWH of ongefractioneerde heparine (UFH) in therapeutische doseringen.
Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH een interval van minimaal 24-uur bij eenmaal daagse dosering en 12 uur bij tweemaal daagse dosering aan tussen de laatste gift LMWH en de interventie.
Staak de heparine minimaal vier uur preoperatief indien men kiest voor intraveneuze ongefractioneerde heparine.
Geef bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH of UFH de eerste gift post procedureel tenminste 24-uur na de ingreep. Overweeg om bij een zeer hoog TE risico (dubbele mechanische hartklep of mechanische klep met bijkomende risicofactoren) herstart 12 uur na de ingreep.
Geef bij ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico de eerste gift therapeutische dosering LMWH post procedureel tenminste 48-uur na de operatie/ingreep.
Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van tenminste 24-uur aan.
Geef profylactisch LMWH zolang er nog niet herstart kan worden met therapeutische antistolling.
Bekijk de beslisboom van de Landelijke Afspraak Transmurale Antistollingszorg: https://lta-antistollingszorg.nl/.
- Trombocytenaggregatieremmers.
*Wel of niet stoppen?
Stop ASA of clopidogrel monotherapie zeven dagen voorafgaand aan neurochirurgische, oogheelkundige of urologische ingreep met potentieel belangrijke negatieve gevolgen bij bloeding.
Continueer ASA bij cardiale ingrepen en sommige (vaat)chirurgische ingrepen (bijvoorbeeld carotis endarteriectomie).
Stop ASA bij overige chirurgische ingrepen preoperatief alleen als het risico op cardiovasculaire complicaties laag is en het bloedingsrisico van de ingreep groot is.
Continueer clopidogrel of staak clopidogrel monotherapie vijf dagen preoperatief en vervang deze door ASA, tenzij clopidogrel monotherapie niet gecontra-indiceerd is rondom de ingreep of interventie (bijvoorbeeld cardiale chirurgie, carotis endarteriectomie). Maak hierover lokale afspraken.
Kijk naar de beslisboom in de Landelijke Transmurale Afspraak Antistolling: https://lta-antistollingszorg.nl/.
Wanneer staken “dual antiplatelet therapy” (DAPT)?
Bij een geplande ingreep bij patiënten die DAPT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT.
Stop DAPT zeven dagen voorafgaand aan neurochirurgische, oogheelkundige of urologische ingreep met potentieel belangrijke negatieve gevolgen bij bloeding.
Stop dual antiplatelet therapy (DAPT) periprocedureel niet, tenzij na bepaald minimaal interval na coronaire interventie waarbij een stent wordt geplaatst, acuut coronair syndroom of na TIA/herseninfarct (zie figuur 3).
Stel de operatie zo mogelijk uit tot de optimale termijn van gebruik van trombocyten aggregatie remmers (TARs) verstreken is (zie figuren 1 tot en met 3).
Overweeg bij de combinatie ASA met dipyridamol, om de dipyridamol 24 uur preprocedureel tijdelijk te staken.
Overweeg om bij noodzaak tot staken van DAPT, de ASA te continueren en de andere plaatjesremmer te staken.
Kijk naar de beslisboom in de Landelijke Transmurale Afspraak Antistolling: https://lta-antistollingszorg.nl/.
Herstarten van trombocytenaggregatieremmers
Hervat na ingreep/interventie ASA, dipyridamol of clopidogrel monotherapie na 24-uur bij laag bloedingsrisico 48-uur bij hoog bloedingsrisico, mits adequate hemostase is bereikt.
Hervat DAPT binnen 48-uur na de operatie, mits adequate hemostase is bereikt.
Hervat ASA/clopidogrel/ticagrelor/prasugrel of andere plaatjesremmer met een adequate oplaaddosis die past bij het voorgeschreven middel.
- DOAC’s
Onderbreek de DOAC behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat laag risico op bloedingen (zie bijlage 7).Onderbreek de DOACs bij patiënten met een vooraf geschat intermediair (tabel 1) of hoog bloedingsrisico (tabel 2) een of meer dagen voor de voorgenomen ingreep.
Tabel 1 Intermediair bloedingsrisico en pre-operatie/ingreep tijdsinterval stoppen DOAC bij verschillende nierfuncties
| eGFR | Dabigatran | Apixaban | Rivaroxaban | Edoxaban |
| ≥ 80 | 24 uur | 24 uur | 24 uur | 24 uur |
| ≥ 50 tot 80 | 36 uur | 24 uur | 24 uur | 24 uur |
| ≥ 30 tot 50 | 48 uur | 24 uur | 24 uur | 24 uur |
| < 30 | * | 36 uur | 36 uur | 36 uur |
| eGFR: glomerulaire filtratie snelheid (CKD-EPI)
* Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een klaring van < 30 mL/min |
||||
Tabel 2 Hoog bloedingsrisico en pre-operatie/ingreep tijdsinterval staken DOAC bij verschillende nierfuncties
| eGFR | Dabigatran | Apixaban | Rivaroxaban | Edoxaban |
| >80 | 48 uur | 48 uur | 48 uur | 48 uur |
| >50-80 | 72 uur | 48 uur | 48 uur | 48 uur |
| >30-50 | 96 uur | 48 uur | 48 uur | 48 uur |
| < 30 | * | 48 uur | 48 uur | 48 uur |
| * Dabigatran is gecontra-indiceerd bij een creatinine klaring van < 30 ml/min | ||||
Geef bij onderbreken van de DOACs geen LMWH.
Herstart de DOACS, mits adequate hemostase is bereikt, bij intermediair bloedingsrisico 24 uur na einde van de operatie/interventie worden herstart; bij hoog bloedingsrisico 48 tot 72 uur na einde van de operatie/interventie.
Geef profylactisch LMWH, zolang er nog niet herstart kan worden met therapeutische antistolling.
Bekijk de beslisboom van de Landelijke Afspraak Transmurale Antistollingszorg: https://lta-antistollingszorg.nl/.