Bijlage 1; Padua prediction score risk assessment model
| Risico factor | Punten |
| Actieve maligniteitA | 3 |
| Eerdere VTE (exclusief oppervlakkige vene trombose) | 3 |
| Verminderde mobiliteitB | 3 |
| Reeds bekende trombofilieC | 3 |
| Recent (<1 maand) trauma en/of chirurgie | 2 |
| Hogere leeftijd (>70 jaar) | 1 |
| Hart- en/of respiratoir falen | 1 |
| Myocardinfarct of ischemisch herseninfarct | 1 |
| Acute infectie en/of reumatologische afwijking | 1 |
| Obesitas (BMI≥30) | 1 |
| Gebruik van hormonale anticonceptie of suppletietherapie | 1 |
| A) patiënten met lokale of perifere metastasen en/of voor wie chemotherapie of radiotherapie is uitgevoerd in de afgelopen zes maanden;
B) geanticipeerde bedrust met toilet/doucheprivileges (zowel door beperkingen van de patiënt als door instructie van de behandelaar) voor tenminste drie dagen; C) drager van deficiënties van antitrombine, proteïne C of S, of factor V Leiden, G20210A protrombine mutatie, antifosfolipiden syndroom. |
|
| Hierbij beschouwt men:
· laag trombose risico <4 punten · hoog trombose risico ≥4 punten. |
|
Bijlage 2; Risicofactoren voor een bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten
| OR (95% CI) | |
| Actief gastro-duodenaal ulcus | 4,15 (2,21 tot 7,77) |
| Bloeding in drie maanden voor opname | 3,64 (2,21 tot 5,99) |
| Trombocyten <50×10.9/L | 3,37 (1,84 tot 6,18) |
| Leeftijd ≥85 versus <40 jaar | 2,96 (1,43 tot 6,15) |
| Leverfalen* | 2,18 (1,1 tot 4,33) |
| GFR <30 versus ≥60 mL/min/m2 | 2,14 (1,44 tot 3,2) |
| ICU/CCU | 2,1 (1,42 tot 3,1) |
| CV katheter | 1,85 (1,18 tot 2,9) |
| Reumatische ziekte | 1,78 (1,09 tot 2,89) |
| Actieve maligniteit | 1,78 (1,2 tot 2,63) |
| Leeftijd 40 tot 84 versus <40 jaar | 1,72 (0,91 tot 3,25) |
| Man versus vrouw | 1,48 (1,1 tot 1,99) |
| GFR 30 tot 59 versus ≥60 mL/min/m2 | 1,37 (0,97 tot 1,92) |
| *Leverfalen = INR >1,5
OR, odds ratio; CI, confidence interval; GFR, glomerular filtration rate; ICU, intensive care unit; CCU coronary care unit; CV katheter, centraal veneuze katheter |
|
Bijlage 3; Risicostratificatie voor postoperatieve VTE naar ingreep
| · Laparoscopische chirurgie (niet maligne),< 45 minuten
· Appendectomie · TURP · Liesbreukcorrectie · Niet maligne mammachirurgie · Vasculaire toegangschirurgie · Carotis endarteriëctomie · Abdominale adhesiolyse · Niet maligne Hoofd-/halschirurgie |
· Overige laparoscopische chirurgie (maligne of duur > 45 min)
· Niet maligne thoracale, abdominale en bekkenchirurgie, inclusief niet maligne gynaecologische chirurgie · Overige vaatchirurgische ingrepen · Overige hoofd-halschirurgie · Cardiale chirurgie (CABG)† |
· Oncologische resecties thorax, abdomen of kleine bekken
· Bariatrische chirurgie |
| * Geschat risico op symptomatische VTE zonder enige vorm van tromboseprofylaxe. †: hartklepvervanging (mechanisch of bioklep) is hier buiten beschouwing gelaten daar het risico op VTE ondergeschikt is aan het risico op kleptrombose. TURP, transurethrale resectie prostaat; CABG; coronary artery bypass graft (surgery).
Risicostratificatie is afgeleid van observationele studies naar het risico op perioperatieve VTE zoals samengevat in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn (Gould, 2012) |
||
Bijlage 4; Bijkomende individuele risicofactoren voor VTE
| · Leeftijd ≥75 jaar
· (Morbide) obesitas (BMI >30) · Trombose in de voorgeschiedenis · Bekende erfelijke trombofilie (zoals proteine C, proteine S, of antitrombinedeficientie, factor V Leiden, protrombine 20210A mutatie) · Recent CVA (ischemisch of hemorragisch, ≤1 maand) |
| De bovenstaande individuele risicofactoren voor veneuze trombo-embolie zijn afgeleid van de Caprini score, zoals beschreven in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn (Gould, 2012); hiervoor zijn alleen de sterkere individuele risicofactoren genomen (3 punten of meer in de Caprini score) |
Bijlage 5; Trombo-embolie risico bij een arteriële indicatie voor antistolling gebruik
| Risico | Klinische status |
| Hoog | · Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, met CHA2DS2-VASc: 8 tot 9
· Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte · Atriumfibrilleren met mechanische hartklep · Atriumfibrilleren met recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA2DS2-VASc-score · Bij biokleppen (inclusief TAVI) < 3 maanden geleden geplaatst, alleen op indicatie van de operateur · Mechanische hartklep in mitralis, tricuspidalis of pulmonalis positie · Aortamechanoprothesen met extra risicofactor in overleg met de operateur · Hartklepprothese (inclusief bioklep) met extra risicofactor * · Mechanische hartklep oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk-Shiley) · Intracardiale trombus · < 3 maanden na een VTE (eerste episode of recidief) · Recidiverend herseninfarct/TIA bij symptomatische ACI stenose · Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie# |
| Laag | · Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA2DS2-VASc: 0 tot 7 en geen recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA
· Mechanische hartklep in aortapositie > 3 maanden geleden geplaatst zonder extra risicofactor * · Bioklep > 3 maanden geleden geplaatst · Recidiverend herseninfarct/TIA zonder additionele hoog risicofactor cardiale emboliebron (atriumfibrilleren, symptomatische, significante ACI stenose, antifosfolipidensyndroom) · Eenmalig herseninfarct/TIA |
| * Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.
#Dit betreft patiënten met aangetoonde CTEPH die nog geen pulmonalis endarterectomie hebben ondergaan, of waarbij de pulmonalis endarterectomie niet tot normalisatie van de drukken heeft geleid. Patiënten in de chronisch stabiele fase van de ziekte na een succesvolle pulmonalis endarterectomie vallen in de laag risico categorie. Afkortingen: TIA: transient ischemic attack; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation; VTE: Veneuze Trombo-Embolie; ACI: arteria carotis interna |
|
Bijlage 6; Trombo-embolie risico bij antistolling gebruik met doorgemaakte veneuze trombo-embolie
| 1 maand risico | |
| Hoog (> 10%) | < 3 maanden na VTE
Recidief VTE onder stabiele antistolling (> 1 maand) Recidief VTE bij eerdere tijdelijke onderbreking van antistolling (ook > 3 maanden laatste event) |
| Laag (< 10%) | ≥ 3 maand na VTE
> 3 maanden na eerste of recidief VTE en geen recidief onder antistolling |
Bijlage 7; Periprocedureel bloedingsrisico
| Laag bloedingsrisico | Intermediair bloedingsrisico | Hoog bloedingsrisico |
| Anaesthesiologie | ||
| Epiduraal anesthesie [zie de richtlijn Neuraxis blokkade]
Spinaal anesthesie [zie richtlijn en antistolling: Inclusief: perifere zenuw en interventionele pijntechnieken] |
||
| Cardiologie | ||
| Hartkatheterisatie | Pacemaker/ICD implantatie bij hoog trombose risico (streef INR i.o.m. cardioloog) | |
| Dermatologie | ||
| Mohs’ chirurgie
Huidtransplantatie Lokale huidplastieken Nagelchirurgie |
||
| Biopsieën en puncties | ||
| Beenmergaspiratie
Ascitespunctie(dunne naald) Pleurapunctie (dunne naald) Plaatsen en verwijderen centraal veneuze katheter |
Beenmergbiopsie
Ascitesdrainage Pleuradrainage Diagnostisch lumbaalpunctie |
|
| Gynaecologie | ||
| Diagnostische hysteroscopie
Laser vulva IVF punctie Onderzoek in narcose |
Laparotomie
Reconstructies Bekkenbodemchirurgie Voor/achterwand plastiek |
Sectio caesarea
Abortuscurettage Partus Debulking Myoomenucleatie Radicale uterusextirpatie Exenteratie Stadiering ovarium/endometriumcarcinoom |
| Heelkunde | ||
| Open cholecystectomie
Adrenalectomie Mamma amputatie Onco/trauma amputatie Laparoscopische chirurgie Hemorroïden |
Vaatchirurgie
Niertransplantatie Hoofd/halschirurgie Open resecties van oesofagus/maag/darm/ lever/pancreas/milt |
|
| Huisartsen | ||
| Alle huisartsgeneeskundige ingrepen waarbij lokale hemostase mogelijk is.
Injecties intramusculair, mits ingespoten hoeveelheid < 1ml |
Intra-articulaire injecties; het wordt huisartsen afgeraden om intra-articulaire injecties uit te voeren onder antistolling | |
| KNO | ||
| Paracentese/buisjes
Panendoscopie zonder biopten Microlaryngoscopie Beengeleidersimplantaat |
Septumcorrectie
Panendoscopie+ biopten Externe rhinoplastiek
|
(Adeno) tonsillectomie
Neusbijholte operaties Hoofd/hals weke delen chirurgie Sanerende en reconstructieve oorchirurgie Orbitachirurgie, inclusief behandeling orbitafracturen/oorchirurgie Stapesoperatie Translabyrintaire brughoek operatie |
| Longziekten | ||
| Pleurapunctie (dunne naald) | Bronchoscopie zonder biopten | Bronchoscopie met biopten
Therapeutische pleuradrainage Starre bronchoscopie Immunologische BAL (i.v.m. interpretatie) Therapeutische bronchoscopie (laser, stentplaatsing) Lymfeklierpunctie TBNA/EBUS Cryobiopten; |
| MDL/Interne geneeskunde # | ||
| Diagnostische endoscopie (gastro-, sigmoïdo-, colonoscopie) inclusief biopten
ERCP met endoprotheseplaatsing zonder papillotomie Enteroscopie, inclusief biopten, maar zonder interventie Video capsule endoscopie Stentplaatsing (zonder dilatatie) Inbrengen voedingssonde Endo-echografie zonder interventie RFA Barrett |
Lever- en nierbiopsie
Poliepectomie Mucosaresectie Endoscopische submucosale dissectie Perorale endoscopische myotomie Submucosal tunneling endoscopic resection ERCP met papillotomie (biliair of pancreas) PEG-plaatsing Endo-echografie met interventie Endoscopische coagulatie Therapeutische dubbelballon enteroscopie Behandeling van varices en hemorroïden Ampullectomie Dilatatie oesophagus |
|
| MKA chirurgie | ||
| Extractie gebitselement(en)
Parodontale behandeling Plaatsen implantaat Biopteren Chirurgische verwijdering gebitselement(en) Apexresectie Sinusbodemelevatie (Peri)implantaire chirurgie Abces incisie Geleidingsanesthesie Cave: risico verhogende factoren * |
Mond(bodem) chirurgie
Osteotomie onderkaak (BSSO) Osteotomie bovenkaak (Le Fort I osteotomie) Bimaxillaire osteotomie Corticotomie Fracturen aangezicht, exclusief orbita Bottransplantaties met extra oraal bot Open kaakgewrichtschirurgie Kies- en tandextracties en overige chirurgische mondzorg ingrepen bij een of meer risico verhogende factoren *) |
Orbitafracturen
kaakreconstructie |
| Neurochirurgie | ||
| Carpale tunnel correctie | Intracraniële chirurgie
Open wervelchirurgie |
|
| Neurologie | ||
| Lumbaalpunctie | ||
| Oogheelkunde | ||
| Cataract operatie met infiltratie anesthesie (peribulbair block) | Netvlieschirurgie | Cataractoperatie met retrobulbair anesthesie
Orbita operaties Trabeculectomie Conjunctiva operaties Endoscopische dacryocysthorhinostomie |
| Orthopedie | ||
| Intra articulaire injectie (niet door huisartsen) | Schouder-, voet-, en handchirurgie
Arthroscopie |
Open wervelchirurgie
Knie- en Heupchirurgie/THP Arthroplastiek |
| Plastische chirurgie | ||
| Huidkankerexcisie
|
Alle grote reconstructies
Vaatmalformaties |
|
| Radiologie | ||
| Intraveneuze procedures
Cytologische puncties (inclusief ascites en pleurapunctie) Histologische punctie (waarbij afdrukken goed mogelijk is) Centraal veneuze lijn (ongetunnelde) Echografische / röntgengeleide gewrichtspunctie en injectie van medicatie in het gewricht |
Intra-arteriële procedures
Drainage vochtcollecties en opheffen afvloedbelemmering (onder andere Nefrostomie, abcesdrainage, ascites drainage, inclusief wissels) JJ-katheter Getunnelde veneuze lijnen (PAC, Hickmann en Permacath) PEG-wissel Barbotage
EVAR abdominaal / thoracaal |
Echografische / CT-geleide diepe
orgaanbiopsie (afdrukken punctieplaats niet mogelijk), nierbiopsie, leverbiopsie, botbiopsie, sommige wekedelen tumorbiopsie RFA diep orgaan Galwegdrainage en wissel PEG plaatsing Cementeren (heupprothese en wervel) TIPS Eilandjestransplantatie via vena portae Porta-embolisatie ABC-embolisatie Diagnostisch lumbaalpunctie |
| Tandheelkunde | ||
| Extractie gebitselement(en)
Parodontale behandeling Plaatsen implantaat Biopteren Chirurgische verwijdering gebitselement(en) Apexresectie Sinusbodemelevatie (Peri)implantaire chirurgie Abces incisie Geleidingsanesthesie Cave: risico verhogende factoren * |
Kies – en tandextracties bij een of meer risico verhogende factoren *) | |
| Thoraxchirurgie | ||
| Thoracoscopie | Longoperatie
Mediastinoscopie Hartoperatie |
|
| Traumatologie | ||
| Bekkenchirurgie
Heup/femur chirurgie |
||
| Urologie | ||
| Diagnostische Transurethrale endoscopie (excl resectie/ bioptie) | Laparoscopische chirurgie (excl. partiele nefrectomie)
Urethraplastiek Transurethrale blaas- en ureterchirurgie. Transurethrale prostaat laserchirurgie. |
Transurethrale prostaat electrochirurgie
Partiele nefrectomie Open transabdominale chirurgie. Percutane niersteenchirurgie Scrotale chirurgie (excl. vasectomie) Abd chirurgie |
Waarschuwing samenstelling tabel: Deze tabel is indicatief en kan niet volledig zijn; bloedingsrisico’s kunnen op basis van de casuïstiek anders ingeschat worden en zodoende per ziekenhuis en regio verschillen.
*) Opmerking risico verhogende factoren bij tandheelkundige ingrepen:
- een te verwachten gecompliceerd uit te voeren behandeling;
- een groot wondoppervlak;
- geen mogelijkheid om de wond primair te kunnen sluiten;
- een geïnfecteerd wondgebied;
- geen mogelijkheid tot wondcompressie.
Beleid: Conform de KIMO richtlijn: Overweeg aanvullende maatregelen (bijvoorbeeld wondoppervlak verkleinen, faseren behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) bij aanwezigheid van meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Als wordt ingeschat dat deze maatregelen niet afdoende zullen zijn dan aanvullende maatregelen nemen, passend bij ingrepen met intermediair bloedingsrisico. Bij extramurale zorg neemt de mondzorgverlener hierover contact op met trombosedienst of trombose expertisecentrum.
Voorwaarden indien de VKA, DOAC en LMWH worden gecontinueerd bij bloedige ingrepen in de mondzorg en de INR is maximaal 24 uur voor de ingreep gemeten en lager dan 3,5. (zie tabel 3):de patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 2 tot 5 dagen zolang de wond bloedt. Hiervoor is dus 200 ml nodig. De apotheken kunnen deze mondspoeling bereiden [KIMO richtlijn]
Bijlage 8; Trombo-embolie risico bij een arteriële indicatie voor antistolling gebruik
| Risico | Klinische status |
| Hoog | · Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, met CHA2DS2-VASc: 8 tot 9
· Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte · Atriumfibrilleren met mechanische hartklep · Atriumfibrilleren met recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA2DS2-VASc-score · Bij biokleppen (inclusief TAVI) < 3 maanden geleden geplaatst, alleen op indicatie van de operateur · Mechanische hartklep in mitralis, tricuspidalis of pulmonalis positie · Aortamechanoprothesen met extra risicofactor in overleg met de operateur · Hartklepprothese (inclusief bioklep) met extra risicofactor * · Mechanische hartklep oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk-Shiley) · Intracardiale trombus · < 3 maanden na een VTE (eerste episode of recidief) · Recidiverend herseninfarct/TIA bij symptomatische ACI stenose · Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie#
|
| Laag | · Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA2DS2-VASc: 0 tot 7 en geen recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA
· Mechanische hartklep in aortapositie > 3 maanden geleden geplaatst zonder extra risicofactor * · Bioklep > 3 maanden geleden geplaatst · Recidiverend herseninfarct/TIA zonder additionele hoog risicofactor cardiale emboliebron (atriumfibrilleren, symptomatische, significante ACI stenose, antifosfolipidensyndroom) · Eenmalig herseninfarct/TIA |
| * Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.
#Dit betreft patiënten met aangetoonde CTEPH die nog geen pulmonalis endarterectomie hebben ondergaan, of waarbij de pulmonalis endarterectomie niet tot normalisatie van de drukken heeft geleid. Patiënten in de chronisch stabiele fase van de ziekte na een succesvolle pulmonalis endarterectomie vallen in de laag risico categorie. Afkortingen: TIA: transient ischemic attack; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation; VTE: Veneuze Trombo-Embolie; ACI: arteria carotis interna |
|
Trombo-embolie risico bij antistolling gebruik met doorgemaakte veneuze trombo-embolie
| 1 maand risico | |
| Hoog (> 10%) | < 3 maanden na VTE
Recidief VTE onder stabiele antistolling (> 1 maand) Recidief VTE bij eerdere tijdelijke onderbreking van antistolling (ook > 3 maanden laatste event) |
| Laag (< 10%) | ≥ 3 maand na VTE
> 3 maanden na eerste of recidief VTE en geen recidief onder antistolling |
Bijlage 9; Behandeling atriumfibrilleren
# Inschatten bloedingsrisico: HAS-BLED score
H=Hypertensie 1 punt
A=Abnormale lever-/nierfunktie 1-2 punten
S=Stroke 1 punt
B=Bloeding 1 punt
L=Labiele INR waarde 1 punt
E=Elderly ( >65jaar) 1 punt
D=Drugs ( medicatie/alcoholgebruik) 1 punt
Bij 3 of hoger: Hoog bloedingsrisico.
# Inschatten risico op embolie bij AF: CHADS-VASc score.
C = Congestive heart failure 1 punt
H = Hypertension 1 punt
A = Age >75 jaar 2 punten
D = Diabetes Mellitus 1 punt
S = Stroke(CVA/TIA) 2 punten
V = Vasculaire ziekte 1 punt
A = Age 65-74 jaar 1 punt
Sc=Vrouwelijk geslacht 1 punt
Score 0-7: Laag risico embolie.
Score 8 of meer: Hoog risico embolie.
Bijage 10; Dosering LMWH.
#Profylactisch:
Standaard: Fraxiparine 2.850E 1x d.d.
Bij maligniteiten of gewicht>100kg: Fraxiparine 5.700E 1x d.d.
#Therapeutisch:
<50 kg: Fraxiparine 7.600E 1x d.d. of Fraxiparine 3.800E 2x d.d.
50-70 kg: Frax.Forte 11.400E 1x d.d. of Fraxiparine 5.700E 2x d.d.
70-100 kg: Frax.Forte 15.200E 1x d.d. of Fraxiparine 7.600E 2x d.d.
>100 kg: Frax.Forte 19.000E 1x d.d. of Fraxiparine 9.500E 2x d.d.
Bijlage 11; Extra risicofactoren kunstklep.
#Atriumfibrilleren
#Verwijd linker atrium
Bijlage 12; Typen hartkunstkleppen.
#Nieuwe generatie: St. Jude Medical Valve, Carbomedics, On-X, Sorion, Metronic Hall.
#Oude generatie: Star Edwards, Bjork-Shiley, Kay Shiley.
Bijlage 13; Opstart schema vitamine K antagonisten.
#Fenprocoumon, zonder relatieve contra-indicatie.
4/3-2-1-(1-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.
#Fenprocoumon, met relatieve contra-indicatie.
3/2-1-0,5-(0,5-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.
#Fenprocoumon, Atirumfibrilleren en recent ischemisch CVA.
2-1-0,5-(0,5-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering, met indicatie atriumfibrilleren en extra vermelding: Recent Ischemisch CVA.
#Acenocoumarol, zonder relatieve contra-indicatie.
6-4-2-(1-1) INR, aanmelden trombose dienst voor verdere dosering.
#Acenocoumarol, met relatieve contra-indicatie.
4/3-2-1-(1-1) INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.
#Acenocoumarol, Atriumfibrilleren en recent ischemisch CVA.
3-2-1-(1-1)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering, met indicatie atriumfibrilleren en extra vermelding: Recent ischemisch CVA.
#Relatieve contra-indicaties
-Diabetische retinopathie.
-Leverinsufficiëntie / leveraandoeningen.
-Therapie ontrouw.
-Ernstige nier insufficiëntie.
-Recente intracraniële bloeding.
-Onvoldoende gereguleerde hypertensie.
-Bloedende aandoeningen aan tractus digestivus, respiratorius of urogenitalis.
-Hematologische aandoeningen met bloedingsneiging.
-Gebruik NSAID’s.
-Hoge leeftijd (>70 jaar).
-Ongevallen, zeker na recent schedeltrauma.
-Diepzee duiken; Bergbeklimmen boven 2500 meter; Vecht – en contact