a. Vitamine K antagonisten
Bij doorgeschoten INR zonder bloeding antistolling kort onderbreken, bij Fenprocoumon en INR > 7, ook vitamine K. (wordt door trombosedienst geregeld).
Bij matige/lichte bloedingen is lokale hemostase het meest belangrijk. Evt. kort de antistolling onderbreken. Eventueel lokale hemostase met tranexaminezuur bij huid-of neusbloedingen. (Bijv. 1 ampul op een neustampon).
Bij schedeltrauma en VKA preventief vit.K 5 -10 mg oraal. Contact opnemen met de neuroloog!
Ernstige bloedingen bij VKA:
- VKA stop
- Vit. K i.v. 5 -10 mg. Bij Fenprocoumon op geleide van INR gift vit K enkele dagen herhalen!!
- Cofact / Beriplex volgens schema.
Aanbevolen dosering van Cofact in ml om een gewenste INR ≤ 2,1 te bereiken
Aanbevolen dosering van Cofact in ml om een gewenste INR ≤ 1,5 te bereiken
Algemeen doseeradvies protrombinecomplex, Beriplex
b. Trombocytenaggregatieremmers
Naast staken van de trombocytenaggregatieremmers, kun je desmopressine (Minrin) geven, 0,3 ug/kg lichaamsgewicht iv. of trombocytenconcentraat (2x). Bij slijmvliesbloedingen tranexaminezuur 3 x per dag 1000mg i.v.
c. Laag moleculair gewichts heparine
Evt. Protamine langzaam iv; 0,6 ml neutraliseert 950 IE anti-Xa nadroparine
d. DOAC
Lichte bloeding:
- Lokale hemostase Eventueel met tranexaminezuur lokaal bij huid-of neusbloeding. (B.v. 1 ampul op neustampon).
- Laboratorium: Nierfunctie en eventueel Hemoglobine.
- DOAC’s 1 dag overslaan (korte halfwaardetijd).
Matige / Ernstige bloeding:
- Lokale hemostase.
- Laboratorium nierfunctie, Hemoglobine, APTT en PT.
- DOAC stop.
- Overweeg tranexaminezuur bij slijmvliesbloedingen. 3-4x per dag 1 gram per os of i.v.
- Zo nodig Erytrocyten transfusie en Omniplasma.
- Bij Rivaroxaban, Apixaban en Edoxaban: Protrombinecomplex geven 25 U/kg. lichaamsgewicht, dit eventueel herhalen.
- Bij Dabigatran: Idarucizumab (Praxbind) in 2 giften van 2.5 gram i.v. bolus met 5 minuten tussentijd.
Levensbedreigende bloeding:
- Lokale hemostase.
- Laboratorium: Nierfunctie, Hemoglobine, APTT en PT.
- DOAC stop.
- Bij slijmvliesbloeding overweeg tranexaminezuur 3- 4 x per dag 1000mg per os of i.v.
- Zo nodig Erytrocyten transfusie en Omniplasma.
- Bij Rivaroxaban, Apixaban en Edoxaban: Protrombinecomplex geven 50 U/kg lichaamsgewicht, dit eventueel herhalen.
- Bij Dabigatran: Idarucizumab(Praxbind) in 2 giften van 2.5 gram iv. bolus met 5 minuten tussentijd.
- Indien geen controle over de bloeding: Novoseven 90 ug/kg of FEIBA 50 IU/kg i.v. (in overleg met hematoloog en apotheek).